设为首页 加入收藏

TOP

中、重型颅脑创伤的早期救治与护理
2011-05-31 15:24:01 来源:www.yixuefabiao.net 作者:论文发表,论文投稿 【 】 浏览:624次 评论:0
【摘要】 总结144例中、重型颅脑创伤患者的早期救治护理经验,主要包括:保持呼吸道通畅,恢复循环血量,维持基本血压、吸氧,在不影响生命体征的前提下,采取紧急降颅压措施及密切观察神志、瞳孔、生命体征,及时发现病情变化及时处理,对进一步救治赢得时机,降低患者的死残率至关重要。 
    【关键词】  中、重型颅脑创伤  早期救治  护理
    颅脑创伤是因外界暴力作用于头部引起。我国每年有大约数十万人死于创伤,其中大多数人死于致命的颅脑创伤,且每年有上升趋势。颅脑创伤病人往往病情重、情况急、变化快,又常因意识障碍而不能配合检查,因此应迅速准确判断病情、早期专科救治及密切观察病情变化,收集病人资料,实施及时、有效的护理措施,赢得抢救时机,降低患者死残率。我科自2006年6月至2008年12月共收治中、重型颅脑创伤病例144例,经救治与护理,取得满意效果,将体会总结如下:
    1  临床资料
    本组病例144例,其中男性110例,女性34例,年龄1岁零3个月至78岁,平均年龄41.9岁。入院时均有不同程度意识障碍,神经系统阳性体征,生命体征的改变及CT扫描确诊。其中:脑挫裂伤79例,硬膜下血肿22例,硬膜外血肿11例,蛛网膜下腔出血4例,颅内血肿1例,脑干出血1例,重型颅脑损伤26例,治愈64例,好转53例,病情恶化18例,转院2例,死亡7例。
    2  救治与护理
    2.1迅速评估病情
    2.1.1经验判断和徒手查体  丰富的经验是临床救治的最基本因素,对创伤患者的经验判断、意识判断及徒手进行初步血压判断宜在1分钟内完成[1]。了解受伤的时间、致伤原因,伤后意识的改变,有无昏迷及持续时间。同时迅速建立快速静脉通路。重点检查:神志、瞳孔大小及对光反射、体温、脉搏、呼吸、血压。头部、全身有无外伤、骨折,耳、鼻有无液体流出。仔细掌握受伤的病史和体检的每一个细节,不放过任何一个可疑之处,运用最基本的武器如听诊、扣诊及胸腹穿刺发现阳性结果,为下一步的检查节省时间和费用,遇到可疑情况,及时请相关科室进行会诊,避免漏诊、误诊。
    2.1.2急诊CT检查,尽快完成血常规、凝血、肝功能、电解质、肾功能、定血型及实验室检查。“创伤急救白金十分钟”强调:其中每一分钟都要有针对性强的确定性急救动作。
    2.2维持呼吸道通畅
    2.2.1周围性气道梗阻  病人采取去枕平卧位,头偏向一侧,避免分泌物逆流入气管,及时清除耳、鼻、咽部分泌物及血性液体。放置通气道或气管切开,有助于解除梗阻,降低呼吸道阻力,提高通气功能,改善缺氧,增加氧分压,从而减轻脑水肿及降低颅内压。
   2.2.2中枢性呼吸障碍的抢救  脑疝初期呼吸可变浅、变慢,当出现间歇时为呼吸停止先兆。出现呼吸衰竭表现时行气管插管,人工呼吸或呼吸机辅助呼吸,遵医嘱给予呼吸兴奋剂。早期气管插管,只要符合下列条件之一:1.经面罩给氧不能纠正低氧血症。SPO2<95%。2.伴有意识障碍的患者为防止胃内容物或分泌物误吸阻塞气道。3.颜面部外伤严重,导致口、鼻腔大量出血或大量分泌物。4.当呼吸频率>30次/分或<10次/分[2]。
    2.2.3给予高浓度氧,每次吸痰前要充分给氧,禁忌过急、过快,长时间反复抽吸,吸痰时间不超过15秒,以免缺氧。有脑脊液漏者,禁止从鼻腔吸痰。
    2.2.4注意观察患者胸廓起伏、呼吸节律及频率,有无发绀、呼吸困难、皮下气肿、胸廓移位。一旦确诊有血气胸应立即行胸腔闭式引流术,及时处理,纠正异常呼吸。
    2.2.5测动脉血氧浓度、血氧饱和度,尽量使患者的PaO2维持在12kPa以上,氧饱和度在95%以上。
    2.3 恢复循环血量
    2.3.1重型颅脑创伤患者,应尽一切可能避免低血压(收缩压<12kPa),颅脑创伤患者出现低血压时应行升压治疗,以改善其预后,而改善程度与液体复苏效果有关[3]。
常建立多组静脉通道,快速扩容,失血者在0.5小时内输注浓缩红细胞等血液制品。活动性出血者,损伤血管,紧急结扎止血。绝大多数多发伤需要手术治疗,危及生命的损伤要重点处理和合理手术顺序是抢救成功的保证[4]。
    2.3.2患者在积极抗休克治疗后,效果不明显,有危及生命的内出血,应边抗休克,边手术。
    2.3.3由于颅脑创伤患者病情重、意识障碍,不能主诉,检查欠合作,易造成漏诊、漏治。因此应动态观察病情变化和收集病情资料。每15-30分钟或遵医嘱监测神态、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、尿量及其他异常情况及变化。
    2.3.4如果持续低血压应注意有无复合损伤,反之,若生命体征短期内即自行恢复,且血压继续升高,脉压差加大,脉搏洪大有力,脉率变慢,呼吸也加深变慢,应警惕颅内血肿功脑水肿、脑肿胀[5]。
2.4维持基本血压
    2.4.1应尽一切可能避免低血压(收缩压<12kPa),成人收缩压稳定在16kPa左右(120mmHg)。在扩容不能纠正的同时,应遵医嘱使用血管活性药物,使患者的平均动脉压维持在8.0-13kPa(60-100mmHg)水平,同时使脑灌注压(cpp)维持在8.0-12kPa(60-90mmHg)[3]。
    2.4.2颅脑外伤初期时血压可以下降,当血压升高,脉压差加大时,表示出现颅内压增高症状,此时易发生脑疝。脑疝初期、中期血压升高,到了晚期可以因生命中枢衰竭而血压下降。2.5吸氧
    2.5.1缺氧,一方面促进脑组织缺氧的损害,加重脑水肿,增加残死率;另一方面,也加重心、血管、肺、胃、肠道等机体组织损害,导致低血压和组织缺血缺氧,而又诱发急性肺损伤和胃、肠道黏膜糜烂、出血,肠道细菌易位。易发严重肺部感染和多器官功能障碍综合症(MODS)[2]。
    2.5.2重型颅脑创伤患者出现低氧血症时,应在气管插管或气管切开的基础上,保持呼吸通畅,高浓度氧气吸入,纠正低氧血症,改善患者的预后。
    2.6降颅内压
    2.6.1颅内压增高的观察  监测中动态连续的观察,病人出现呼吸、脉搏减慢而血压升高,是颅内压增高的典型表现。颅内高压征象者,在施行颅内压监测之前常有脑疝征象,包括双侧或单侧瞳孔扩大,瞳孔对光应不对称,肢体功能或有神经系统的其他神经功能障碍,颅内高压最有说服力的证据是以上征象的恶化。
    2.6.2在不影响患者生命体征的前提下,应对颅脑创伤颅内高压患者采取紧急降颅内压措施。甘露醇治疗已经成为处理颅脑创伤患者的基本方法,尤其在急性期疑有或已经有ICP(颅内压)升高存在时,甘露醇在降颅内压的同时,可以降低血容量,所以在使用甘露醇时,应在补足液体的基础上快速滴入,20%甘露醇250ml,在20分钟滴完。
    2.6.3及时处理广泛的颅骨凹陷骨折和清除颅内血肿或脑脊液积聚,去除病因,或手术骨窗减压术等,为最理想和有效的治疗方法。
    2.6.4过度通气可通过收缩脑血管,减少脑血流来降低颅内压。可以通过提高呼吸频率进行过度通气。过度通气可以使颅脑创伤患者的二氧化碳分压降至低限,但是却具有导致脑缺血的危险,所以在无脑疝的患者中不主张使用过度氧气。
    2.7设置安全措施,预防意外
    2.7.1昏迷病人床两侧必须要加床档,以防坠床。用热水袋时,要防止烫伤,温度50℃为宜。躁动的病人要注意约束,四肢约束带松紧要适宜,身边须留人守护,向患者及其家属做好必要的心理护理,稳定情绪,争取时间,使其积极配合治疗。
    2.7.2对于躁动不安的颅脑创伤患者,应该使用适量的镇静剂,特别是颅脑创伤合并脊柱、四肢骨折的患者。患者躁动可能会增加神经、血管损伤的发生率,但由于镇静剂都会影响神经系统的检查结果,一方面要在病史中写明镇静剂使用时间和剂量,另一方面要在有必要的抢救措施和医护人员指导下使用镇静剂[5]。
3  小结
    颅脑创伤患者的救治,首要的是早期迅速的专科救治。在无脑疝、无颅内原因引起的进展性神经系统功能障碍存在的情况下,不需要用特殊治疗来控制颅内压。一旦确定颅内高压的存在,就应积极进行救治。创伤所应例行的心肺复苏能改善患者生存率,也应认识到继发损害的不良反应,如低血压和低氧,因其对预后有影响,应成为控制颅内压高压所必须考虑的关键因素。实施救治时,应保证CT设备,手术室、监护措施运转正常,一旦出现脑疝征象,就表明颅内高压失代偿,并且需要立即采取降颅压措施,有必要再次评价神经系统与其他系统的救治措施的先后、轻重、缓急的平衡。对颅脑创伤患者的早期救治中,必须连续、动态的观察病情变化及细致的护理,收集患者资料,早发现、早处理,对改善患者的预后,降低患者残死率至关重要。 
参 考 文 献
[1]张建波,马俊勋,何忠杰等.创伤急救白金十分钟—快速判断伤情启动创伤小组[J].中国急救医学,2006,26(5):339-341.
[2]李大鹏,付继弟.急性重型颅脑损伤早期气管插管的治疗意义[J].中国急救医学,2008,28(3):215-217.
[3]江基尧,朱诚,罗其中主编.颅脑创伤临床救治指南[M].
[4]潘炎文,方兴根,邵雪.非重型颅脑损伤合并伤的救治策略与预后分析[J].中国急救学,2006,26(2):106-108.
[5]郑一宁,吴欣娟,丁炎明主编.实用神经外科护理及技术.北京科学出版社,2008,4
您看到此篇文章时的感受是:
Tags:论文发表,论文投稿 责任编辑:论文发表
】【打印繁体】【投稿】【收藏】 【推荐】【举报】【评论】 【关闭】 【返回顶部
分享到QQ空间
分享到: 
上一篇浅析科学发展观经济伦理思想初探 下一篇浅析金融市场羊群行为理论研究综述

相关栏目

最新文章

图片主题

热门文章

推荐文章

相关文章

论文发表 论文投稿 联系方式

论文投稿:yxfb888@126.com
咨询电话:15371043073
咨询电话:025-66014678
在线咨询:论文投稿708872076
在线咨询:论文投稿910826931
在线咨询:论文投稿940066109
在线咨询:论文投稿630947757
在线咨询:论文投稿959210161